Pourquoi, alors que les médecins les disent guéris, certains sportifs continuent-ils à se sentir diminués après une infection, au point que certains, comme Yann Bonato ou Thierry Pantel dans les années 90, ne reviennent jamais?

QUAND L’INFECTION ELIT DOMICILE :

            Au cours des processus infectieux, les patients se plaignent fréquemment de douleurs musculaires et d’asthénie. Ces troubles sont évidemment directement liés à l’intrusion du microbe. Mais que se passe-t-il exactement, et comment expliquer la persistance de ces symptômes alors même que le mercure est retombé? Toute infection déclenche chez l’hôte un grand nombre de réactions. Certaines sont dites « spécifiques ». Elles sont essentiellement à caractère immunitaire et dépendent directement de l’identité de l’agresseur. D’autres sont dites « non spécifiques », car elles se révèlent identiques, quel que soit l’a     gent impliqué. Elles interviennent de manière précoce au cours de la maladie, en fait dès la phase d’incubation. Leur mise en œuvre répond à une logique ; lors de l’infection, l’organisme déclenche des mécanismes de défense et se met en état d’alerte. Le système immunitaire y participe, par l’intermédiaire de l’activation de molécules informationnelles qui lui sont propres, et nommées les « cytokines ». Il s’agit de protéines (voir l’encadré), chargées de coordonner et de régler le niveau d’activité des différents acteurs du système immunitaire. Ceci est essentiel, vu la  multiplicité des intervenants et la complexité des interventions.

            La première ligne de défense est constituée d’une lignée de cellules nommées les « macrophages », chargées de digérer les agresseurs, et de le découper en petits morceaux. Il s’agit d’acteurs non spécifiques. Ils effectuent le même travail en présence de n’importe quel agresseur ou de n’importe quelle structure identifiée comme faisant partie du « non soi ». Ils ne disposent pas d’une mémoire particulière. On parle donc à leur sujet d’immunité « innée », par opposition à celle qu’on qualifie d’acquise, et qui met en jeu un seul clone de cellules sanguines, qui ne reconnaissent qu’un seul et unique antigène. Ces macrophages, lorsqu’ils sont sollicités de manière accrue, vont devoir engager une partie des ressources de l’organisme pour en assurer la survie. De ce fait, la défense va être privilégiée à toute autre intervention, de la même manière qu’en tant de guerre le budget de la défense prime sur tous les autres. Le cerveau va évidemment être informé de ce combat. Comment cela se déroule-t-il ? Les macrophages infectés, c’est-à-dire ayant intégré l’antigène, vont accroître la fabrication de certaines familles de cytokines, lesquelles vont aller se fixer au niveau cérébral. Cette interaction des cytokines avec le cerveau va se traduire par l’apparition de la fièvre et par de l’anorexie. Ces processus s’inscrivent dans la logique de survie de l’individu et de l’espèce envahis par le microbe.

      Par ailleurs, ces cytokines peuvent également agir au niveau du muscle. Elles vont ainsi favoriser la destruction de certaines protéines constitutives de celui-ci. Cette destruction contrôlée va aussi, à un degré moindre, s’observer au niveau du cœur. Elle a pour conséquence d’augmenter la disponibilité en certains acides aminés dotés de rôles métaboliques très importants dans ce contexte d’agression microbienne. Ces acides aminés provenant des protéines s’ajoutent à ceux qui existent déjà, sous forme libre, dans cet organe (12). La participation de certains acides aminés, sous forme « libre », à divers processus métaboliques de nature différente est un élément dont le caractère déterminant est aujourd’hui bien admis. Son existence laisse à penser que notre corps dispose d’une petite réserve d’acides aminés libres, prêts à être utilisés. Ceci est exact. On s’imagine aisément que c’est le plasma que en est le dépositaire. Et là, on se trompe. Contrairement à une idée reçue, c’est le muscle squelettique qui assure ce rôle. Les acides aminés libres sont en effet principalement présents dans ce tissu (80% de l’ensemble), alors que le plasma n’en renferme que de 0,2 à 6%, selon la nature de l’acide aminé considéré. On perçoit plutôt le muscle comme étant plutôt l’organe des protéines. Or c’est aussi le dépositaire des acides aminés libres de l’organisme. Cette observation a un sens et une finalité. Les réserves en acides aminés libres du muscle représentent environ 87 g chez l’Homme en temps normal.

ENCADRE : LES CYTOKINES.

            Les cytokines sont les fantassins du système immunitaire. Aujourd’hui on en connaît une cinquantaine, et cette armée est répartie en cinq bataillons:
1- les interférons, dont la principale action est l’inhibition de la réplication virale dans des cellules infectées
2- les interleukines, qui assurent les échanges d’informations entre les globules blancs
3- les facteurs de croissance hématopoïétiques, qui stimulent la production de cellules du système sanguin. Parmi eux se range notamment l’EPO.
4- les facteurs de croissance, contrôlent la formation et l’entretien du tissu conjonctif. Y figurent des molécules telles que le « Fibroblast growth factor », abrégé « FGF ».

5- les chimiokines participent aux phénomènes de migration des leucocytes (les diverses classes de globules blancs, notamment les lymphocytes, les monocytes, les macrophages, les polynucléaires).
Les cellules immunitaires au repos ne produisent généralement pas de cytokines ; elles n’en produisent qu’après avoir été activées, en général par l’agent pathogène. Elles ont une action très locale, dans l’environnement immédiat. Cela limite la réaction immunitaire dans le temps et dans l’espace, l’efficacité étant alors optimisée, et les effets délétères pour l’organisme minimisés. Les cytokines agissent par l’intermédiaire de 2 récepteurs l’un fixant la cytokine et l’autre assurant la transmission du signal d’activation vers l’intérieur des cellules. Ces récepteurs sont portés par les cellules du système immunitaire. Cette organisation engendre parfois des phénomènes de compétition : l’interleukine 4 peut occuper une région du récepteur où l’interleukine 2 peut normalement se fixer, empêchant toute action de cette dernière.

(suite du texte) :

APRES L’URGENCE, LA DEBÂCLE :

            Dans un premier temps, cette adaptation se révèle favorable. Pour quatre raisons. D’une part, les acides aminés libérés vont être captés par le foie. Cet organe va s’en servir pour élaborer d’autres protéines, différentes de celles qui ont été dégradées dans le muscle. Celles formées dans le foie vont participer au combat contre l’infection. En quelque sorte, par ce processus, le muscle se met au service d’une cause commune. D’’autre part, certains de ces acides aminés vont venir pallier à la diminution des apports énergétiques, souvent rencontrés dans ce contexte où sévit une relative anorexie. Or, cette baisse d’appétit survient à un moment où les besoins sont accrus. Ils vont servir de carburants d’appoint. Ce sera plus particulièrement le cas de trois d’entre eux, nommés les »acides aminés ramifiés ».

            Ensuite, cette disponibilité accrue en certains acides aminés va directement servir aux globules blancs. Un de ces acides aminés va plus particulièrement s’avérer utile dans ce contexte. Il s’agit de la glutamine (Gln). On la tire de nos aliments, mais on en élabore également directement au sein de notre organisme. Cette formation se déroule dans le muscle, qui utilise pour cela les acides aminés ramifiés (4). 60% de la glutamine présente à l’état libre dans l’organisme provient ainsi du muscle. Cet acide aminé possède une particularité très intéressante, c’est sa richesse en azote (11). C’est ce qui explique sa participation importante à la synthèse des acides nucléiques, ADN et ARN. Il ne s’agit pas d’une intervention métabolique anodine, loin de là. En effet, leur synthèse augmente dans toutes les situations où une division cellulaire doit rapidement se produire, comme lors de la cicatrisation ou de l’infection, qui requiert une multiplication quasi instantanée des globules blancs. Ce court développement de physiologie montre un élément déterminant : les acides aminés ramifiés mobilisés jouent deux rôles complémentaires ; ils servent de carburant et contribuent à la fabrication de la Gln. On conçoit qu’à terme, si l’infection se poursuit, leur tarissement peut menacer. Or, la Gln fournie par notre ration ne pourra pas forcément combler ce manque… d’où l’idée défendue par certains que, dans ce contexte, elle deviendrait un acide aminé « semi-essentiel » (9). La chute chronique de son taux sanguin, chez les athlètes, est d’ailleurs assez bien corrélée à une vulnérabilité immunitaire accrue.

            Enfin, ces acides aminés servent de signal et déclenchent les processus de défense au niveau des organes immuno-compétents (7). En quelque sorte, ils agissent comme éclaireurs métaboliques. Très adaptés à l’état d’urgence, ces mécanismes d’adaptation vont, si l’infection perdure, devenir beaucoup moins avantageux. Car les réserves protéiques mobilisables ne sont pas illimitées et, à un moment donné, un dilemme se pose : continuer à dégrader ou moins bien se défendre. Un choix métabolique va s’opérer, dans le sens de la neutralisation de l’infection. Ceci explique que de nombreux travaux aient indiqué que l’importance du catabolisme musculaire est étroitement corrélée à l’importance et à la durée de la fièvre qui accompagne la plupart des processus infectieux (8). La microscopie électronique permet de se faire une idée plus précise des dégâts occasionnés au sein du muscle. Le physiologiste suédois Eric Aström, qui coopère avec Georg Friman à l‘institut Hospitalo-universitaire d’Uppsala, conduit des travaux mondialement connus sur ce thème. Il a notamment publié une série de clichés permettant de visualiser les modifications survenues au sein de l’architecture du muscle chez des sujets infectés (3). On y voit ainsi très bien la dégénérescence de certaines myofibrilles.

            Pour sa part, Georg Friman s’est attelé à décrire les effets de cette dégénérescence sur les aptitudes physiques des individus concernés. Il s’est pour cela adressé à des sujets jeunes, et ayant connu des maladies infectieuses dénuées de complications. Il a constaté qu’après une infection fébrile d’une durée d’une semaine, situation somme toute banale, la force musculaire maximale déployée lors d’un effort isométrique diminuait d’environ 15% (6). On comprend mieux, dès lors, certains retours à la compétition si difficiles…

UNE USINERIE QUI A DES RATÉS :

            On l’aura compris, la perte de masse maigre constitue l’une des causes expliquant cette brutale chute de performance. C’est d’ailleurs la plus facile à apprécier, comme chez ces footballeurs flottant dans leurs shorts devenus trop larges au sortir d’une grippe tenace. Mais d’autres mécanismes s’ajoutent à celui-ci. Un fait très surprenant a orienté les chercheurs sur d’autres pistes possibles. Au terme de ces épisodes infectieux, les aptitudes aérobies diminuent, quant à elles, de manière encore plus prononcée. Elles baissent d’environ 25% ! La diminution de la masse maigre n’est donc pas seule en jeu. Friman et ses collègues suédois attribuent cette chute au catabolisme d’autres protéines que celles des myofibrilles. Il existerait ainsi, selon eux, une altération de certaines protéines du tissu cardiaque, et des anomalies circulatoires en relation avec  l’alitement. Mais, plus encore, l’infection elle-même affecteraient ces fonctions si importantes pour l’expression du potentiel aérobie. En effet, au cours d’une infection banale, l’activité d’un certain nombre d’enzymes musculaires chute.  Ainsi, il apparaît que le niveau d’activité d’enzymes comme la LDH (importante lors d’efforts intenses) ou de la cytochrome oxydase mitochondriale (en jeu dans la « respiration cellulaire ») diminueraient davantage chez des sujets malades et couchés que chez des volontaires sains et alités (7). Est-ce en raison d’une paresse accrue de l’ensemble des enzymes initiaux, ou en raison de la disparition de certains d’entre eux ? Les chercheurs suédois ont constaté que la densité d’enzymes avait chuté. Par contre, celles qui restaient, avaient conservé un niveau d’activité normal.

            Ces anomalies vont compliquer la tâche du muscle au moment de la reprise d’activité. Les processus énergétiques, faute d’un nombre suffisant d’enzymes pour les alimenter, vont plafonner plus tôt (1). Cette anomalie temporaire va donner lieu à une accumulation plus précoce d’acide lactique, témoignant de l’intensité intrinsèque de l’effort et de l’état d’acidose qui se met en place. Certains travaux ont permis de confirmer ce contexte défavorable. Ils ont fait appel à une technique très pointue, la « résonance magnétique nucléaire » (RMN), qui permet de rendre compte de manière très précise de l’état d’acidose de la cellule. Ils ont confirmé l’inaptitude métabolique de celle-ci, se caractérisant plus particulièrement par un ralentissement de la resynthèse de la créatine phosphate et de l’ATP utilisés durant l’effort. Cette anomalie s’observait même à un pourcentage assez faible du maximum. C’est un élément caractéristique de l’asthénie post-virale. Lors d’un simple footing l’athlète perçoit des sensations de pénibilité équivalentes à celles éprouvées lors d’une session de vitesse maximale aérobie (2).

            Cette acidose ne résulte pas uniquement de l’altération des processus énergétiques. Un autre élément y contribue, c’est le catabolisme des protéines. Il occasionne une augmentation du taux de certains déchets dus à la dégradation des acides aminés et par la présence éventuelle de molécules dérivées des graisses, et nommées les « corps cétoniques ». Dans ce contexte, en effet, les graisses pallient davantage aux besoins énergétiques, et cette prédominance s’accompagne de la présence de corps cétoniques, comme à l’occasion du jeûne. Ces corps cétoniques et ces déchets azotés représentent une charge acide. Elle existe même au repos, préalablement à l’exercice, ce qui va en compliquer encore plus le déroulement (10).

UN PROCESSUS QUI S’EMBALLE :

            Il semblait entendu que l’utilisation des protéines tissulaires, et plus particulièrement musculaires, permettait de faire face aux besoins énergétiques, et que ceci expliquait la baisse d’activité enzymatique. La question a été récemment relancée à la lumière d’éléments nouveaux (6). Il semble que, lorsque l’infection est mal neutralisée et perdure, des ratés viennent enrayer le bon déroulement de la réponse immunitaire. L’incapacité à combattre l’infection provoque la mise en jeu de moyens de plus en plus lourds, et d’un nombre croissant de cellules immuno-compétentes. Certaines possèdent une action spécifique, et dirigent leur action contre une séquence protéique provenant de l’antigène préalablement digéré. Il semble que, parfois, cette séquence ressemble à une séquence d’une protéine du « soi », et crée une confusion. La protéine de l’hôte présentant cette relative analogie va alors être attaquée dans le cadre d’un mécanisme participant  à l’auto-immunité (5). De telles anomalies ont été décrites dans le cadre de certaines myocardites ou de cardiomyopathies conjonctives. Il peut également exister une attaque contre des protéines du cœur, qui sera ensuite susceptible de se manifester à l’occasion d’un effort effectué durant la convalescence. On incrimine ce genre de phénomène pour expliquer l’épidémie de morts subites survenues dans le milieu des orienteurs scandinaves il y a une dizaine d’années (8).

            Fort de ce constat, on doit évidemment éviter de proposer un réentraînement musculaire au cours de l’épisode infectieux. Ce sera non seulement inutile, mais même potentiellement dangereux. Le footing en « K Way » pour éliminer les toxines après une grosse grippe n’est donc pas justifié… Classiquement le retour à la normale est assez long. Ainsi, après un épisode fébrile de seulement 24 à 48 heures, il demande environ trois semaines. Or, on a souvent l’impression d’être revenu bien avant ce délai, ce qui implique que sur cette phase de reprise on se place d’emblée en situation de surmenage, d’autant  moins évident qu’on aura l’impression de ne pas avoir mis les bouchées doubles pour rattraper le retard. Ces constatations sont reproductibles, qu’il s’agisse d’une infection d’origine virale fréquente, comme la grippe, d’une infection bactérienne ou parasitaire comme le paludisme. Dans ce cas, la convalescence peut se révéler beaucoup plus longue. On se souvient ainsi de l’athlète kenyan (devenu danois) Wilson Kipketer, qui a mis deux ans pour retrouver son niveau près un épisode de paludisme. Et encore lui fallut-il, jusqu’au terme récent de sa carrière, éviter certaines formes de travail qui le fragilisaient. Il devait moins s’immiscer dans le registre « lactique »,  ce qui pour un coureur de 800 m de niveau mondial complique singulièrement la donne. Lors de sa tentative de reprise en 1996, le champion de France de cross Thierry Pantel, précédemment victime d’une mononucléose infectieuse, rencontra les mêmes difficultés lors des séances supra-maximales. D’une manière générale, l’expérience montre que les athlètes porteurs d’un virus comme l’herpès ou l’EBV tolèrent de moins grosses charges de travail et souffrent lorsqu’ils doivent effectuer des efforts dans le registre anaérobie.

                        L’exercice physique demandé aux convalescents doit être soigneusement dosé. Dès disparition de la fièvre et de l’ensemble des symptômes, on peut demander au convalescent des efforts limités. La montée en puissance doit ensuite être méticuleusement programmée et se révéler très progressive. Pour autant, cette prudence ne suffit pas toujours. Un état de fatigue chronique peut s’instaurer chez des patients n’arrivant pas à récupérer de l’état inflammatoire et catabolique provoqué par l’infection. Un article médical nous donne deux exemples de ce genre de situations, dont le monde sportif n’a d’ailleurs pas l’apanage (2). Le premier est celui d’un médecin de 30 ans. Il avait contracté la varicelle quatre ans plus tôt. Elle s’était aggravée d’un état confusionnel. Après la phase aigüe de la maladie, il n’avait jamais complètement récupéré une santé normale. Il se plaignait d’une fatigue constante et constatait qu’il était épuisé au moindre effort, physique ou intellectuel. La marche à vitesse normale s’avérait douloureuse et épuisante. Une biopsie musculaire pratiquée à sa demande révéla la présence de fibres nécrotiques et une prédominance de fibres de type II. Devant la persistance des symptômes, qui se manifestèrent plusieurs années consécutives, il dut abandonner ses activités professionnelles et subir des bilans médicaux qui révélèrent une très mauvaise récupération du pH musculaire et une chute du pic de phosphocréatine, associée à une acidose musculaire constante. Le deuxième exemple fourni par ce spécialiste est celui d’un adulte de 29 ans, victime de mononucléose 7 ans plus tôt. Il était alors étudiant en droit. La fatigue chronique provoquée par l’infection l’avait obligé à cesser ses études. Le moindre effort provoquait de violentes douleurs musculaires, l’obligeant à rester confiné à son domicile les années suivantes, sans la moindre activité physique. Les symptômes ont alors commencé à régresser, ce qui lui permit d’entreprendre une rééducation qui lui occasionna une terrible désillusion : les efforts physiques lui paraissaient épuisants dès la première minute. Il devait accepter de fragmenter son entraînement. Au moment de la RMN, un an plus tard, il a été constaté que l’acidose musculaire ne régressait pas et que le métabolisme aérobie était très perturbé.

            Pourquoi tel individu bascule dans la chronicité et pas tel autre ? Pourquoi les symptômes régressent normalement chez l’un, deviennent chroniques et s’accentuent chez l’autre ? Il est à l’heure actuelle impossible de répondre. Ce n’est ni une question de condition physique préalable, ni d’entraînement. Plus sûrement une affaire de « vulnérabilité » immunitaire individuelle. D’où la difficulté d’une prévention efficace. Autrement dit, cette fragilité dépend de facteurs individuels généralement imprévisibles. Toutefois, le virus profite toujours de l’état de moindre résistance de sa victime à un moment donné, comme un fauve qui veille dans l’ombre et attend le relâchement de sa proie. Le stress joue également un rôle certain. On conçoit donc que, à des moments charnière de sa carrière, où l’enjeu le dispute à des charges de travail énormes, il choisit de frapper, et les dégâts seront d’autant plus importants que l’état physique du sujet s’y prête alors. Et on ne guérit jamais totalement de cet état de vulnérabilité immuno-inflammatoire. Il pourra se manifester dans d’autres registres des perturbations somatiques. Ce n’est pas Justine Henin-Dardenne, mise sur le flanc en 2004 par la faute d’un vilain virus, contrainte à disparaître du circuit durant un long semestre, et récemment contrainte à l’abandon en Finale des Internationaux d’Australie qui nous contredira. D’où l’extrême importance de savoir patienter et doser ses efforts en vue de son come back toujours aléatoire… Le problème est que le sport de haut niveau n’autorise pas beaucoup de patience ni de retour en arrière…et encore moins de faiblesse !    

BIBLIOGRAPHIE :

(1)  : ARNOLD DL, BORE PJ & Colll (1984) : Lancet, 1 : 1367-9.

(2)  : ARNOLD DL, TAYLOR DJ & Coll (1985) : Ann.Neurol., 18 : 189-96.

(3)   : ASTRÖM E, FRIMAN G &Coll (1976) : Acta Path.Microcirc.Scand.Sect., A 84 : 113-22.

(4)   : BASSIT RA, SAWADA LA & Coll (2002) : Nutrition, 18 (5) : 376-9.

(5)   : CHARREIRE J & Coll (1998) : Cytokines et auto-immunité ». In «  Cytokines », Ann.Instit.Pasteur, Elsevier, 9 (2).

(6)   : DAWSON DM (1993) : « Chronic fatigue Syndrome », Little, Brown & Ed.

(7)   : FRIMAN G, ILBACK NG (1998) : Int.J.Sports Med., 19 (Suppl.3) : 172S-82S.

(8)   : FRIMAN G, LARSSON E & Coll (1997) : Scand.J.Clin.Infect.Dis., Suppl.104 : 41-9.

(9)  : LACEY JM, WILMORE DW (1990) : Nutr.Rev., 48 (8) : 297-309.

(10)   : MAURER M, RIESEN W & Coll (2003) :Am.J.Physiol.Renal.Physiol., 284 : F32-40.

(11)   : PILARDEAU P (1995) : “Biochimie et nutrition des activités physiques et sportives”, Masson Ed.

(12)  : POORTMANS J, BOISSEAU N (2002) : « Biochimie des activités physiques », De Boeck Ed.

Denis Riché,